El tinnitus somatosensorial, a menudo relacionada con la presencia de dolor y los puntos gatillo miofasciales, es un subgrupo de tinnitus, que es muy común en la práctica clínica y requiere protocolos específicos para la evaluación y tratamiento.
La historia trata de determinar si el paciente presenta con quejas de dolor en la cabeza, la cara, el cuello o la cintura escapular, mientras que el examen físico evalúa la postura, la presencia de puntos gatillo miofasciales y la posible aparición de la modulación de la intensidad del tinnitus.
El tratamiento de fisioterapia, a su vez, debe ser personalizado de acuerdo a la historia y el examen físico del paciente. Hay básicamente dos tipos de tinnitus para los que se recomienda el papel del terapeuta: el tinnitus somatosensorial y tinnitus de fondo emocional.
El tinnitus somatosensorial es causada por trastornos músculo-esqueléticos, entre los cuales el síndrome de dolor miofascial es el más común.
Este síndrome se caracteriza por la presencia de dolor regionalizado y puntos gatillo miofasciales (PGs), que son nódulo palpable hipersensible situado en una banda muscular tensa y producen dolor local y que se refiere a la distancia (Travell y Simons, 1998).
En nuestros estudios recientes, se observó una fuerte relación entre el tinnitus y PGs (Rocha y Sánchez 2007, 2008, 2012). Un individuo con tinnitus tiene casi cinco veces más posibilidades de PGs que presentan, lo que implica la palpación alta prevalencia de la modulación de la intensidad o el tipo de sonido del tinnitus.
Lo más interesante es observar que los músculos estarían más relacionadas con la modulación sería las situadas cerca de la zona de la cabeza. La asociación entre el tinnitus y el dolor, independientemente de si el paciente tiene PGs, se ha demostrado por las similitudes en su fisiopatología, características de calidad y enfoques de tratamiento.
Los pacientes con tinnitus tienen casi tres veces más posibilidades de presentar quejas de dolor y por lo tanto la mejora de tinnitus está directamente relacionado con la mejora de la imagen dolorosa (Rocha y Sánchez 2012).
Esta misma relación directa también se puede observar en los casos de bruxismo, donde las personas que también tienen dolor orofacial son más propensos a tener tinnitus (Camparis et al., 2005).
Vías auditivas y somatosensoriales
La asociación entre la vía auditiva y somatosensorial se produce a partir de conexiones subcorticales en el núcleo coclear dorsal. Es en este punto clave que multitarea son las neuronas que captan las señales tanto de la vía auditiva a la vía somatosensorial, muchos desde el ganglio del trigémino.
Esa sería la razón por la que el bruxismo produce o modulan el tinnitus. Cuanto más corto sea el intervalo entre el estímulo de una pista con respecto al otro, mayor será la interacción entre ellos (Koehler et al., 2013).
Historia y examen físico
La historia clínica y la exploración física son la base de investigación de tinnitus somatosensorial. Historial médico debe determinar si el paciente se queja de dolor y se encuentra en las regiones de la cabeza, la cara, el cuello o la cintura escapular.
Uno debe también hacer la pregunta de si el rumor llegó antes, después o al mismo tiempo que la imagen dolorosa. Estos datos pueden ayudarnos a ver si la disfunción muscular originó el tinnitus.
Es interesante investigar si el lado tinnitus se corresponde con el lado de la tensión muscular o dolor, porque por lo general el tinnitus somatosensorial presenta una correlación lateral con estas quejas.
La historia puede mostrar que el zumbido de la subida se produjo después de un trauma cervical o en la cabeza, de un procedimiento dental, la manipulación cervical o después de intensos periodos de bruxismo. El paciente también puede revelar situaciones de modulación de tinnitus durante o después del uso de la computadora (mala postura), cambio de almohada o cuando se aumenta la queja del dolor.
En el examen físico se debe iniciar para evaluar la postura de la cabeza y las extremidades superiores del paciente. Debemos investigar si existe lateralización o la cabeza que sobresale y los hombros se levantan o protuberancia.
El examen físico también incluye pruebas de modulación que se realizan en el lugar reservado para que el paciente puede percibir tinnitus exactamente como es 0 notas 10 escala visual analógica (EVA) antes y durante la prueba, ayudan a verificar que la intensidad de los aumentos o disminuciones de tinnitus.
Que disminuya la intensidad del tinnitus durante la prueba parece ser una condición importante para más resultados significativos en el alivio del tinnitus. El examen de PGs se lleva a cabo en los músculos esplenio del cuello y la cabeza, esternocleidomastoideo, trapecio, infraespinoso, masetero y temporal. Durante la palpación del paciente se le preguntó si el zumbido modula o no. Este tipo de evaluación requiere una formación específica para cualquier profesional que tenga interés.
La modulación de tinnitus también puede ser investigado por los movimientos mandibulares activos (apertura, cierre, protrusión y lateralización) y movimientos activos cervicales (flexión, extensión, rotación y lateralización) que deben conservarse durante un máximo de 5 segundos.
La contracción isométrica de la cabeza y el área de la mandíbula, el movimiento del ojo ("gasa evocado") y la mímica facial también puede realizarse para verificar la modulación de tinnitus. Pruebas de elongación deberían haber mantenido sus posiciones durante 30 segundos y el paciente debe ver si el zumbido mejora su intensidad o no. Estos tramos se realizan principalmente para la región cervical y del hombro.
El bruxismo y otros trastornos temporomandibulares deben ser investigados por el otorrinolaringólogo para que, si es necesario, el paciente debe ser remitido al dentista y / o fisioterapeuta.
Signos como lengua dentada, desgate dental y línea alba en la mucosa julgal deben ser observados, así como las limitaciones, desviaciones y dolor en las articulaciones de la mandíbula durante la apertura de dolor muscular, ya sea espontáneo o en la palpación y crujidos articulares.
Con respecto a las pruebas de laboratorio, una audiometría convencional normal asociado con el tinnitus y dolor quejas conduce a un diagnóstico de rumores somatosensorial, la obtención de resultados relevantes con la terapia física.
Tratamiento
Para desactivar PGs relacionados con tinnitus, ahora existe un tratamiento basado en la evidencia científica llamada miofasciaterapia (Rocha y Sánchez, 2012).
Esta técnica es una terapia manual que consiste en la aplicación de presión digital para PGs, seguido maniobra miofascial que es similar a un estiramiento. Pero la punción seca ha sido ampliamente utilizado en la práctica clínica para el tratamiento de tinnitus por PGs, pero también presenta evidencia científica.
Entre los otros enfoques con efectos demostrados el tinnitus somatosensorial (no relacionada con la presencia de PGs) de terapia manual del Atlas (Kaute, 1998), el uso de TENS (estimulación eléctrica transcutánea), cerca de la región del oído (Herraiz et al . 2007), la osteopatía / quiropráctica, masaje (Kessinger y Boneva, 2000) y auricular (Okada et al., 2006). Las técnicas específicas para la región temporomandibular también son reconocidos en varios artículos publicados.
En relación con el zumbido de fondo emocional, el terapeuta ayuda a los pacientes a mejorar los casos de ansiedad y depresión guiar profundas técnicas de respiración diafragmática, cuenta atrás (contando 60 a 0), meditación (usando imágenes y palabras), la relajación progresiva de Jacobson y la atención ("mindfulness").
En los casos en que los pacientes "hipermoduladores", es decir, aquellas que modulan con todas las pruebas en el examen físico, requieren un protocolo diferente. Es necesario medicar a estos pacientes inicialmente antes de ser enviados a la terapia física.
Es interesante observar que la terapia física se personaliza de acuerdo con lo que se ve en la evaluación de cada paciente y el fisioterapeuta necesita ganar experiencia con el sujeto.
Tratar a los pacientes con tinnitus somatosensorial no es sólo para centrarse únicamente en el dolor de la trama o la tensión muscular. Son personas que llevan consigo una gran cantidad de ansiedad y dudas sobre los síntomas y el fisioterapeuta debe ser capaz de ayudarlos.
En conclusión, es importante que el tinnitus somatosensorial debe ser abordado por un equipo multidisciplinario y que su mejora está muy relacionada con el tiempo de retraso de los síntomas.
Por lo tanto, es crucial que la ENT se prepara para revisar este subgrupo zumbido y puede reenviar tan pronto como este paciente al fisioterapeuta. Recordando siempre que así medicar el tinnitus somatosensorial no tratar causas como postural, espinal o cambios en las articulaciones.
Por Carina Bezerra Rocha Fisioterapeuta especialista, maestría y doctorado de la Facultad de Medicina de la USP
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