Invitada para impartir clases durante el congreso Hearing & Balance (Sao Paulo, 6 a 8 de abril), Fátima Husain concedió una entrevista a Audiology Infos. La investigadora explica cómo las imágenes cerebrales están ayudando a comprender mejor el tinnitus, y cuáles son los principales obstáculos, tales como el efecto placebo, para los estudios de neuroimagen en pacientes con tinnitus.
Desde el punto de vista del investigador, ¿cuáles son las características específicas en el campo del tinnitus?
Fátima Husain: El tinnitus engaña a todo el mundo, engaña a los pacientes, a los médicos y a los investigadores, porque tienes algo que sólo tu lo puede oír, y como observadora, tengo que creer en ti. Entonces, ¿cómo saber que alguien tiene tinnitus?. Si usted tiene presión arterial alta, puedo medirlo, si usted tiene diabetes, también se puede medir; existen métodos objetivos para hacer esto. Y esta es la raíz de la confusión cuando hablamos de tinnitus: la falta de método objetivo para medir la misma. Por lo tanto, nosotros, los investigadores, tenemos que ser muy cautelosos acerca de cómo estudiamos el tinnitus y no aumentar la confusión.Los exámenes de imágenes del cerebro son el único método no invasivo para evaluar el tinnitus. Las medidas psicoacústicas, basadas en la presentación de sonidos para el paciente caracterizan la intensidad y el tono del tinnitus son, principalmente, métodos subjetivos. Proporcionan resultados variables, y puede ser necesario realizar las pruebas varias veces para obtener resultados confiables.
¿Cuál es el panorama con respecto a la neuroimagen y los pacientes con tinnitus?
Fátima Husain: Lo que estamos empezando a ver es que varias áreas cerebrales se activan de manera diferente cuando se tiene tinnitus. Podemos observar esto cuando los pacientes realizan tareas. Los que no tienen tinnitus pueden reaccionar a un sonido, pero los que presentan tinnitus reaccionan de manera diferente. Estas reacciones se pueden demostrar con neuroimagen. La segunda cosa que estamos mirando es la conectividad funcional, especialmente en estado de reposo. Se trata de observar las conexiones entre las áreas cerebrales, a fin de determinar si cómo se están comunicando. En presencia de tinnitus, es posible que se hayan cambiado las conexiones normales.
Las Neuroimágenes son útiles para evaluar la variabilidad de la severidad de los acúfenos?
Actualmente, intentamos escanear a la misma persona dos veces, con una semana entre los dos exámenes, para medir sus reacciones al acúfeno. Estos estudios en estado de reposo se han mostrado confiables en la población sana, y queremos saber si podemos encontrar datos replicables también en la población con tinnitus. Si observamos que ciertos pacientes con tinnitus presentan una respuesta más confiable que otros, ¿sera que esto ocurre debido a algún cambio en su estado emocional? Tal vez usted ha recibido malas noticias de su jefe, y no ha dormido bien la noche anterior. Cualquier cosa puede alterar su acúfeno, y estamos tratando de entender mejor esto. Es un asunto complejo y, por eso, debemos ser lo más cautelosos posible, sea en relación al campo de investigación o a los pacientes.
Las Neuroimágenes tiene capacidad para proporcionar características objetivas de tinnitus, como la intensidad y el tono, o sólo se refieren a las características psicológicas?
Fátima Husain: Actualmente, no creo que podamos ver mucho en términos de intensidad. Aunque algunos estudios están mostrando esto, no son estudios concluyentes. No creo que nuestras imágenes puedan mostrar la diferencia entre el acúfeno con el tono en 6 kHz y el acúfeno a 7 kHz. Lo que es más prominente, o fácil de ver, es si la persona está molestada o no por él. Así, en mi opinión, pequeñas diferencias entre las características del sonido no son bien visibles con las imágenes.
Cuando observamos el cerebro, estamos mirando a volúmenes de 3 milímetros cúbicos. Es mucho tejido, con cientos de miles de neuronas, y como todos responden a sonidos similares, es difícil decir cuáles son las diferencias entre tonos ligeramente diferentes. Cuando se consideran las reacciones cognitivas, instigadas por alguna tarea, éstas son más simples de mostrar con nuestras herramientas.
¿Es problemática la interacción entre pérdida auditiva y el tinnitus?
En mi opinión, los primeros estudios que observaron alguna reorganización tonotópica concluyeron que ese era un factor causante del tinnitus, mientras que podía ser una consecuencia de la pérdida auditiva. Esta reorganización podría ser un factor para desarrollar el tinnitus, pero no creo que sea un factor para hacerlo crónico y persistente. La percepción del tono y de la intensidad puede ocurrir en el tronco encefálico, o en alguna región subcortical, y no somos muy eficientes en registrar imágenes de esas regiones. Probablemente necesitamos tener mejores herramientas para observar las pequeñas estructuras del tronco encefálico.
¿Por qué la conectividad funcional en estado de reposo es útil para estudiar el tinnitus?
Fátima Husain: Las personas con tinnitus constante oyen el sonido todo el tiempo, y por lo tanto, están en un estado diferente de las personas que no tienen tinnitus. Esto puede ser explorado en estudios utilizando el estado de reposo. Para inducir ese estado, pedimos que los pacientes queden acostados y quietos, dentro del escáner y dejen su mente vagando ... los individuos con tinnitus oyen un sonido, y pueden estar atentos al zumbido, lo que los coloca en un estado diferente. Es un experimento que permite entender muchas de las redes del cerebro, aquellas asociadas con audición, atención, etc.
Sus estudios también implican el modelo de gravedad y habituación ...?
Fátima Husain: Después de algunos meses del inicio del cuadro de zumbido, la persona puede empezar a pensar que tiene un tumor e ir a un médico. Una vez que el médico haya descartado otras condiciones, algunos pacientes aceptan el tinnitus, sin embargo otros no lo aceptan, y continúan buscando alguna solución. Los pacientes con tinnitus pueden seguir yendo a audiólogos, adaptandose aparatos auditivos, o sometiendose a procedimientos quirúrgicos, y, sin embargo, seguir molestados por el tinnitus.
Eso es lo que quiero entender. Si usted considera que la intensidad del zumbido, puede ser igual entre dos personas, pero la cuestión es: ¿qué hace a algunos aceptarlo, y a otros no? En realidad, el 80% se acostumbra al sonido, mientras que el 20% no pueden lograrlo. Esos, que no se acostumbran, relatan estar ansiosos, deprimidos, etc. Queremos entender cómo la gente se enfrenta y se acostumbra al acúfeno. Estamos haciendo los exámenes de las imágenes, así que podemos ahora escanear a los individuos en diferentes momentos y asi entenderla mejor.
¿Entonces, las neuroimágenes permiten distinguir a las personas que pueden manejar su tinnitus de las que no tienen éxito en eso?
Fátima Husain: Exactamente. Sin duda, estamos encontrando diferencias. Los resultados en nuestro laboratorio parecen confiables en cuanto a la severidad y la molestia ocasionada por el tinnius y su duración. Uno de los motivos por los cuales los resultados de las investigaciones entre laboratorios pueden ser confusos es la duración del acúfeno - cuántos años y meses han pasado desde su inicio - y cómo el paciente ha reaccionado a él.
Hay muchas redes neuronales en el cerebro. Las redes atencional y emocional están comprometidas, porque el sujeto está prestando mucha atención al acúfeno, por lo tanto, se queda exhausto, lo que resulta en fatiga y dificultades de concentración, y tal vez signos de depresión. Es un círculo vicioso: estoy estresada, entonces mi tinnitus se vuelve más alto, y me siento más estresada porque está más alto. Y eso se refleja en los parámetros de neuroimagen de las redes neuronales, y de las conexiones y sus actividades. Ambos están alterados.
En nuestros estudios, estamos encontrando cambios en la red neural en modo estándar (default mode network). Esta red es más activa en reposo, y es normal que sea así. Pero creemos que es menos activa en individuos con tinnitus, y menos activa aún cuando el tinnitus está presente desde hace más tiempo y con mayor severidad. Una de las principales áreas cerebrales responsables del default mode network es el pre-cúneo, y sus conexiones están comprometidas en casos de tinnitus.
¿Cuál es el futuro de las investigaciones de neuroimagen en pacientes con tinnitus y cuáles son las posibles terapias?
Fátima Husain: Creo que el futuro será utilizar neuroimágenes para identificar diferentes subgrupos en ese conjunto heterogéneo que es la población con tinnitus. Podemos usar neuroimágenes para probar las terapias cuidadosamente y comprobar qué terapia funciona para cada subgrupo. Hasta el momento, diferentes terapias han sido probadas con eficacia limitada. Pero ahora, podemos ver realmente lo que está cambiando en el cerebro, es una herramienta muy poderosa para nosotros, investigadores y clínicos, y el desarrollo de nuevas terapias.
En relación a las terapias, debemos tener en mente dos cosas: el efecto placebo y cómo es importante el asesoramiento, para el tratamiento eficaz de casos de tinnitus severo.
El efecto placebo es fuerte. Si quiero agradar a mi audiólogo o mi psicólogo, digo que todo está bien, aunque no esté. A veces, el paciente está muy aislado, nadie cree que tenga tinnitus, lo que causa problemas en su vida cotidiana. Algunas veces, como el tinnitus es invisible, no hay tanta comprensión por parte de la familia y de los amigos en relación a las dificultades y desafíos enfrentados, entonces cuando el paciente va al médico, o al audiólogo, se siente bien, y reduce automáticamente la molestia. Pero no tiene que ver con la terapia o el remedio. Por lo tanto, el asesoramiento es muy importante, y la gente se siente bien cuando alguien presta atención a sus problemas.
¿Es posible que el efecto placebo interfiera en las Investigaciones?
Fátima Husain: Sí, si no se tiene el cuidado de realizar ensayos controlados y aleatorizados. No siempre es sencillo crear condiciones de control. Es fácil con los remedios, pero con algunas terapias no. De la misma manera que los investigadores se están volviendo más conscientes en relación a cuánto el asesoramiento debería ser considerado en las encuestas.
Por lo tanto, en el caso de los audífonos, para controlar la situación, usted debería proporcionar asesoramiento durante seis meses, sin adaptar los aparatos, pero usted no puede negar el tratamiento a alguien, ya que no sería ético. Y usted puede tener otro grupo de control que no tiene tinnitus, pero que presenta una pérdida auditiva idéntica. Un buen ensayo clínico requiere preparación, trabajo arduo y mucho dinero.
Articulo original de la Revista Audiology Infos, Edición Nª 42 - Junho/Julho/Agosto 2017, Fuente: http://www.audiology-infos.br.com, publicado: viernes 23 de junio, 2017
